Kleszczowe zapalenie mózgu

Czynnik zakaźny. Kleszczowe zapalenie mózgu to wirusowa choroba ludzi przenoszona przez kleszcze. Czynnikiem zakaźnym powodującym chorobę jest wirus z rodziny Flaviviridae. Na terenie Polski występuje odmiana europejska przenoszona przez kleszcza pospolitego (łac. nazwa Ixodes ricinus). Ponadto występuje syberyjskie kleszczowe zapalenie mózgu przenoszone przez Ixodes persulcatus występujące w zachodniej Syberii, krajach bałtyckich, północnej Finlandii oraz dalekowschodnie kleszczowe zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcza Ixodes ovatus na terenach Azji Wschodniej, Japonii i Syberii wschodniej.

Rezerwuar. Rezerwuarem wirusa KZM są małe gryzonie, na których zwykle żerują kleszcze. Wirus wśród gryzoni jest przekazywany z pokolenia na pokolenie. Zakażenie u gryzoni przekazywane jest przez łożysko, a także z mlekiem matki. Człowiek jest żywicielem przypadkowym i zakaża się wirusem na skutek pokłucia przez zakażonego kleszcza lub (dużo rzadziej) przez picie niepasteryzowanego mleka lub jego przetworów pochodzących od zakażonych zwierząt. Szacuje się, że kleszcze są zakażone wirusem KZM w niewielkim stopniu. Stąd duża różnica w występowaniu u ludzi między kleszczowym zapaleniem mózgu a boreliozą. Wirus jest umiejscowiony w śliniankach kleszcza – dlatego do zakażenie może dojść natychmiast po pokłuciu w odróżnieniu od boreliozy, gdzie krętki boreliozy wędrują z jelita do ślinianek dopiero po wkłuciu się kleszcza w skórę człowieka i rozpoczęciu żerowania.

Występowanie w Polsce i Europie. Odsetki zakażeń wirusem kleszczowego zapalenia mózgu wykazują duże zróżnicowanie w zależności od lokalizacji. W Europie najwyższe odsetki zachorowań notuje się w krajach bałtyckich (Litwa, Łotwa, Estonia, południowa Szwecja) i w Europie Środkowej (Austria, Czechy, Słowacja, Niemcy, Chorwacja, Polska). W poszczególnych krajach stwierdza się również duże zróżnicowanie pomiędzy regionami. W Polsce najwięcej zachorowań notuje się w województwie podlaskim, a następnie warmińsko-mazurskim.

Objawy KZM. Zdecydowana większość zakażeń ma przebieg bezobjawowy. Przebieg objawowy może być I-fazowy lub II-fazowy. W przebiegu I-fazowym wirus atakuje po okresie inkubacji trwającym około tygodnia centralny układ nerwowy powodując zapalenie opon mózgowych lub zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Niekiedy występuje postać poronna charakteryzująca się jedynie gorączką i bólem głowy. Najbardziej typowy jest przebieg II-fazowy. Po okresie inkubacji w I fazie występują objawy nieswoiste, tj. umiarkowana gorączka, ból głowy, bóle mięśni i stawów, osłabienie, brak apetytu, wymioty. Po kliku dniach objawy na krótko ustępują. Po tygodniu następuje II faza, która cechuje się objawami zapalenia opon mózgowych (ból głowy, sztywność karku, zawroty głowy, nudności, wymioty) lub zapalenia opon mózgowych i mózgu (zaburzenia świadomości, orientacji, koncentracji, drżenia kończyn, zaburzenia mowy i połykania), a w najcięższych przypadkach obejmuje zapalenie opon mózgowych, mózgu i rdzenia kręgowego (niedowłady i porażenia). Śmiertelność powodowana typem europejskim wirusa według różnych autorów waha się w okolicy 1 do 2%. Natomiast w wysokim odsetku u chorych po przechorowaniu występują wieloletnie następstwa neurologiczne, od bólów głowy poprzez zaburzenia koncentracji, pamięci, mowy, aż do porażeń kończyn.

Przypadki kleszczowego zapalenia mózgu na przestrzeni lat. Pierwsze przypadki kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce odnotowano w Puszczy Białowieskiej i na Opolszczyźnie w latach 40-tych i 50-tych XX wieku. Kleszczowe zapalenie mózgu jest rejestrowane w Polsce od roku 1970. W latach 1999-2014 odnotowywano od 100 do 360 przypadków rocznie. Natomiast w latach 2021 do 2024 stwierdzono sukcesywny wzrost od 210 poprzez 446, 661, aż do rekordowych 803 przypadków zachorowań rocznie. Największą zachorowalność w 2024 odnotowano w województwach: podlaskim (18,23 na 100 000 mieszkańców), warmińsko-mazurskim (9,01 na 100 000 mieszkańców) i mazowieckim (3,50 na 100 000 mieszkańców). Najmniej zachorowań odnotowano w województwie lubuskim (1 przypadek) i w kujawsko-pomorskim (2 przypadki).

Profilaktyka swoista. W przypadku kleszczowego zapalenia mózgu istnieje profilaktyka swoista w postaci szczepionki. Szczepienie podstawowe obejmuje trzykrotne podanie szczepionki (w ciągu kilku miesięcy do roku), a następnie stosuje się szczepienia przypominające co 3 do 5 lat. Najczęściej szczepione są osoby narażone zawodowo: pracownicy leśni, rolnicy, pracownicy straży granicznej, służby ochrony państwa, Państwowej Straży Pożarnej, policji oraz osoby często przebywające w lesie (myśliwi, turyści, zbieracze runa leśnego). Szczególnie narażone są osoby przebywające na terenach, gdzie notuje się przypadki zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu.

Profilaktyka nieswoista. Profilaktyka nieswoista obejmuje unikanie miejsc i sytuacji sprzyjających pokłuciu przez kleszcza (spacer po lesie, zwłaszcza lesie liściastym lub mieszanym, wchodzenie w wysokie trawy, siadanie na trawie) oraz stosowanie repelentów i odzieży ochronnej przeciw kleszczom (np. nasączonej środkami przeciwkleszczowymi). Kolejnym działaniem profilaktycznym jest oglądanie odzieży w czasie spaceru, a także po powrocie ze spaceru. Dlatego najlepiej jest ubierać się w jasną odzież, na której kleszcze będą lepiej widoczne. Zaleca się oglądanie całego ciała po powrocie z terenów zielonych oraz jak najszybsze usuwanie kleszczy wbitych w skórę. Usuwanie kleszczy najlepiej przeprowadzić specjalnymi przyrządami, które ułatwiają pozbycie się kleszcza w całości, bez niepotrzebnego ściskania, rozgniatania czy fragmentaryzacji, które mogą spowodować lub ułatwić zakażenie wirusem kleszczowego zapalenia mózgu lub innymi patogenami. Świadomość zagrożenia chorobami odkleszczowymi i znajomość sposobów na ograniczenie możliwości pokłucia przez kleszcze stanowią podstawy profilaktyki nieswoistej, pozwalającej na ograniczenie ryzyka zachorowania.

Wyniki badań realizowanych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021-2025 w Instytucie Medycyny Wsi im. W. Chodźki w Lublinie

W latach 2022-2024 wykonano badania serologiczne w kierunku kleszczowego zapalenia mózgu u 1110 osób. Badania wykonywano dwuwariantowo. Osoby nieszczepione przeciwko KZM badano na obecność przeciwciał IgG i IgM metodą ELISA. Osoby szczepione były badane na obecność przeciwciał IgG metodą ELISA z użyciem zestawów do tzw. badań poszczepiennych. Ogółem wykonano 953 oznaczenia (150 oznaczeń testem poszczepiennym oraz po 960 oznaczeń testem ELISA w klasie IgM i IgG).

Wyniki

Osoby zaszczepione

Spośród 1110 osób badanych w projekcie zaszczepienie deklarowali przede wszystkim leśnicy: 136 na 161 badanych (84,5%). Tylko 14 osób wykonujących inny zawód potwierdziło wykonanie szczepień profilaktycznych. Wśród zaszczepionych leśników stwierdzono 129 wyników dodatnich (94,9%). Leśnicy pochodzili przeważnie z województwa mazowieckiego i dolnośląskiego (Tabela 1).

Tabela 1. Wynik badań serologicznych w kierunku IgG (badanie poszczepienne) osób zaszczepionych na kleszczowe zapalenie mózgu (2022-2024).

Osoby niezaszczepione

Osoby nieszczepione badano standardowo półilościowo w dwóch klasach przeciwciał (IgM i IgG). W klasie IgM wynik dodatni uzyskano w siedmiu przypadkach (0,7%): u trzech kobiet i czterech mężczyzn. Wyniki dodatnie w klasie IgG stwierdzono w 25 przypadkach (2,6%): u dwunastu kobiet i trzynastu mężczyzn. U dwóch osób stwierdzono wyniki dodatnie równocześnie w klasie IgM i IgG (co może świadczyć o aktualnym przebiegu choroby lub rekonwalescencji). U sześciu osób (4 kobiety i 2 mężczyzn) stwierdzono wynik wątpliwy w klasie IgM, a u dziesięciu osób (sześć kobiet i czterech mężczyzn) wynik wątpliwy w klasie IgG. W dalszej analizie osoby te traktowano jako seropozytywne (Tabela 2).

Tabela 2. Wynik badania serologicznego w kierunku IgG i IgM osób nieszczepionych na kleszczowe zapalenie mózgu.

Łącznie uzyskano dodatnie/wątpliwe wyniki u 46 osób na 960 nieszczepionych (4,8%). Analizując wyniki osób nieszczepionych wyniki dodatnie stwierdzano częściej u mężczyzn niż kobiet (odpowiednio 4,6%; 21/459 oraz 3,8%; 25/651). Najniższy wynik procentowy odnotowano w grupie wiekowej 60-69 lat (1,9%%, 4/214), W grupie najmłodszych uczestników (do 29 roku życia) odnotowano trzy wyniki dodatnie/wątpliwe (4,8%, 3/92). W pozostałych grupach wiekowych odnotowano zbliżone do siebie odsetki wyników seropozytywnych: 30-39 lat – 5,8% (8/139), 50-59 lat – 5,1% (11/217), w grupie powyżej 70 roku życia – 5,3% (6/113), poza nieco odstającą grupą 40-49 lat – 7,6% (14/185).

Województwo

Uwzględniając województwo, z którego pochodzili uczestnicy, wyniki dodatnie lub wątpliwe otrzymano u 15,4% uczestników z województwa dolnośląskiego (2/13), u 6,8% uczestników z województwa podkarpackiego (3/44), u 6,5% uczestników z województwa śląskiego (3/46), u 4,6% uczestników z województwa lubelskiego (37/809) oraz u jednego z dwóch uczestników z województwa łódzkiego (50,0%). U pozostałych 45 uczestników z siedmiu innych województw nie odnotowano wyników dodatnich i wątpliwych.

Wykonywany zawód

Ze względu na podany zawód najwyższy odsetek wyników dodatnich stwierdzono wśród pracowników służb mundurowych – 12,5% (3/24 uczestników). Kolejny odsetek wśród nieszczepionych leśników (są to osoby z reguły nie mające zawodowej styczności z lasem) wyniósł 8,0% (2/25 uczestników). Wśród pracowników służb weterynaryjnych seroprewalencja wyniosła 5,9% (7/119), a wśród rolników 3,7% (12/322). W grupie uczestników wykonujących inny zawód, obecność swoistych przeciwciał stwierdzono u 18 osób na 448 badanych (4,0%), natomiast cztery wyniki dodatnie stwierdzono u osób, które nie podały wykonywanego zawodu (6,9%; 4/58).

Autor: Dr n. med. Jacek Zwoliński

Literatura

1. Cisak E., Zwoliński J. [red.]: Profilaktyka boreliozy i innych chorób przenoszonych przez kleszcze. Poradnik dla służb bhp, pracowników i pracodawców. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2011.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. Tick-borne encephalitis. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2022. Stockholm: ECDC; 2024.
3. Kuchar E., Zajkowska J., Flisiak R., Mastalerz-Migas A., Rosińska M., Szenborn L., Wdówik P., Walusiak-Skorupa J. Epidemiologia, diagnostyka i profilaktyka kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce i wybranych krajach europejskich – stanowisko polskiej grupy ekspertów. Med Pr. 2021;72(2):193–210.
4. Meldunki epidemiologiczne PZH – NIZP PIB. https://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html
5. Sulik M, Toczyłowski K, Grygorczuk S. Epidemiology of tick-borne encephalitis in Poland (2010-2019) and the impact of the COVID-19 pandemic on the notified incidence of the disease. Przegl Epidemiol. 2021;75(1):76-85.